FORMULARIO DE CONSULTA SOBRE DISCRIMINACIÓN DE LA OFICINA DE DERECHOS HUMANOS
Información Personal
Indica los campos requeridos en el formulario y no puede dejarse en blanco.
Apellido
Nombre
Inicial de Segundo Nombre
Domicilio de Correo Línea 1
Domicilio de Correo Línea 2
Ciudad
Estado
Seleccione Uno
Nuevo México
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Distrito de Columbia
Florida
Georgia
Hawái
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Misisipí
Misuri
Montana
Nebraska
Nevada
Nuevo Hampshire
Nueva Jersey
Nueva York
Carolina del Norte
Dakota del Norte
Ohio
Oklahoma
Oregón
Pensilvania
Rhode Island
Carolina del Sur
Dakota del Sur
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
Virginia Occidental
Wisconsin
Wyoming
Código Postal
Condado
Seleccione Uno
Bernalillo
Catrón
Chaves
Cíbola
Colfax
Curry
De Baca
Dona Ana
Eddy
Grant
Guadalupe
Harding
Hidalgo
Lea
Lincoln
Los Álamos
Luna
McKinley
Mora
Otero
Quay
Río Arriba
Roosevelt
Sandoval
San Juan
San Miguel
Santa Fe
Sierra
Socorro
Taos
Torrance
Unión
Valencia
Multi-establishment
Statewide
Foreign locations
Out-of-state locations
Unknown locations
Teléfono
Teléfono Secundario
Correo Electrónico
Preferencia de Contacto
Seleccione Uno
Correo Electrónico
Teléfono
Ninguna Preferencia
Género
Seleccione Uno
Masculino
Femenino
Otro
Año de Nacimiento
Idioma Preferido
Seleccione Uno
English
Spanish
Afrikaans
Albanian
American Sign Language
Amharic
Arabic
Armenian
Bengali
Bosnian
Bulgarian
Burmese
Cambodian
Changhainese
Chinese - Cantonese
Chinese - Mandarin
Croatian
Czechoslovakian
Danish
Dari
Dutch
Dutch/Flemish
Egyptian
Estonian
Farsi
Farsi/Afghani/Dari
French
German
Greek
Gujurati
Haitian Creole
Hebrew
Hindi
Hmong
Hungarian
Indonesian
Iranian/Farsi/Persi
Italian
Japanese
Keresan
Khmer
Korean
Laotian
Lebanese
Malay
Navajo
Pakistani
Palau
Papiamento
Persian
Polish
Portuguese
Punjabi
Romanian
Russian
Samoan
Serbian
Serbo-Croatian
Shanghai
Somali
Swahili
Tagalog
Taiwanese
Tamil
Tewa
Thai
Tibetan
Tigrinya
Tiwa
Toisanese
Toishan
Tongan
Towa
Trigina
Turkish
Twi
Ukrainian
Urdu
Vietnamese
Wolog
Xanganese
Yiddish
Yoruba
Información de la organización (involucrada en las supuestas acciones ilegales)
Nombre de Compañía/Agencia
Número de Empleados
Tipo de Negocio
Seleccione Uno
Arquitectura e Ingeniería
Artes, Diseño, Entretenimiento, Deportes, y Medios de Comunicación
Limpieza y Mantenimiento de Edificios y Terrenos
Operaciones Comerciales y Financieras
Servicios Comunitarios y Sociales
Informática y Matemáticas
Construcción y Extracción
Educación, Capacitación y Biblioteca
Agricultura, Pesca y Silvicultura
Relacionado con la Preparación y el Servicio de Comida
Médicos y Técnicos de Salud
Apoyo Médico
Instalación, Mantenimiento y Reparación
Legal
Ciencias Biológicas, Físicas y Sociales
Gestión
Ocupaciones Militares Específicas
Apoyo Administrativo y de Oficina
Cuidado y Servicio Personal
Producción
Servicio de Protección
Ventas y Relacionado
Transporte y Mudanza de Material
Domicilio de Correo Línea 1
Domicilio de Correo Línea 2
Ciudad
Estado
Seleccione Uno
Nuevo México
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Distrito de Columbia
Florida
Georgia
Hawái
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Misisipí
Misuri
Montana
Nebraska
Nevada
Nuevo Hampshire
Nueva Jersey
Nueva York
Carolina del Norte
Dakota del Norte
Ohio
Oklahoma
Oregón
Pensilvania
Rhode Island
Carolina del Sur
Dakota del Sur
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
Virginia Occidental
Wisconsin
Wyoming
Código Postal
Condado
Seleccione Uno
Bernalillo
Catrón
Chaves
Cíbola
Colfax
Curry
De Baca
Dona Ana
Eddy
Grant
Guadalupe
Harding
Hidalgo
Lea
Lincoln
Los Álamos
Luna
McKinley
Mora
Otero
Quay
Río Arriba
Roosevelt
Sandoval
San Juan
San Miguel
Santa Fe
Sierra
Socorro
Taos
Torrance
Unión
Valencia
Multi-establishment
Statewide
Foreign locations
Out-of-state locations
Unknown locations
Domicilio donde ocurrieron las presuntas acciones ilegales (si no es igual al domicilio de correo):
¿Igual que el domicilio de organización anterior?
Presunto Domicilio Línea 1
Presunto Domicilio Línea 1
Ciudad
Estado
Seleccione Uno
Nuevo México
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Distrito de Columbia
Florida
Georgia
Hawái
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Misisipí
Misuri
Montana
Nebraska
Nevada
Nuevo Hampshire
Nueva Jersey
Nueva York
Carolina del Norte
Dakota del Norte
Ohio
Oklahoma
Oregón
Pensilvania
Rhode Island
Carolina del Sur
Dakota del Sur
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
Virginia Occidental
Wisconsin
Wyoming
Código Postal
Condado
Seleccione Uno
Bernalillo
Catrón
Chaves
Cíbola
Colfax
Curry
De Baca
Dona Ana
Eddy
Grant
Guadalupe
Harding
Hidalgo
Lea
Lincoln
Los Álamos
Luna
McKinley
Mora
Otero
Quay
Río Arriba
Roosevelt
Sandoval
San Juan
San Miguel
Santa Fe
Sierra
Socorro
Taos
Torrance
Unión
Valencia
Multi-establishment
Statewide
Foreign locations
Out-of-state locations
Unknown locations
Teléfono
Teléfono Secundario
Presuntas Violaciones
Tipo de Presunta Violación. Marque todas las que correspondan.
Empleo
Alojamiento
Crédito
Acomodación Pública
¿Está planteando un problema acerca de que se le paga menos que al sexo opuesto por el mismo trabajo?
Seleccione Uno
Sí
No
¿Está planteando un problema acerca de que le pregunten sobre sus arrestos o condenas en una solicitud de empleo?
Seleccione Uno
Sí
No
¿Está planteando un problema sobre ser discriminado por participar en actividades legales relacionadas con el uso de cannabis medicinal?
Seleccione Uno
Sí
No
Está alegando discriminación, ¿cuál es la razón (base) de su reclamo? Marque todo lo que corresponda.
Por ejemplo, si siente que lo trataron de manera diferente a otra persona debido a su raza, debe marcar la casilla junto a "Raza". Si cree que lo trataron de manera diferente por más de una razón, marque todas las que correspondan.
Color
Raza
Origen Nacional
Ascendencia
Edad (40 años o más)
Sexo
Embarazo, Parto, o Condición Médica Relacionada
Orientación Sexual
Género
Identidad de Género
Afiliación Conyugal
Religión
Discapacidad
Condición Médica Grave
Se Le Paga Menos Que el Sexo Opuesto por el Mismo Trabajo
Historial de Condena/Arresto en Solicitud de Empleo
Actividad Relacionada al Uso de Cannabis Medicinal
¿Está alegando que recibió represalias contra usted?
Seleccione Uno
Sí
No
Información de Empleo
Su Título de Trabajo
Fecha de Contratación
Fecha de Finalización de Empleo
(si aplica):
Razón de Finalización de Empleo
Seleccione Uno
Despedido
Dejar Voluntariamente
Despedido sin Causa
Otro
¿Es o fue un Contratista Independiente?
Seleccione Uno
Sí
No
Período de Presunta Violación
¿Cuándo comenzaron las presuntas violaciones?
¿Cuál es la fecha más reciente de la presunta acción discriminatoria o ilegal?
Condición Médica Grave
¿Tiene una condición médica que amenaza gravemente su vida dentro de un año?
Seleccione Uno
Sí
No
Persona(s) Que Usted Denuncia Por Actuar Ilegalmente
Complete esta sección sólo si desea nombrar una personas en su denuncia.
¿Desea nombrar a una persona en su denuncia?
Seleccione Uno
Sí
No
Si Sí, proporcione la información de la(s) persona(s).
Apellido
Nombre
Teléfono
Ciudad de residencia
Título de Trabajo
¿Esta persona es o fue su supervisor de empleo?
Seleccione Uno
Sí
No
¿Desea nombrar a otra persona?
Seleccione Uno
Sí
No
Apellido
Nombre
Teléfono
Ciudad de residencia
Título de Trabajo
¿Esta persona es o fue su supervisor de empleo?
Seleccione Uno
Sí
No
¿Desea nombrar a otra persona?
Seleccione Uno
Sí
No
Apellido
Nombre
Teléfono
Ciudad de residencia
Título de Trabajo
¿Esta persona es o fue su supervisor de empleo?
Seleccione Uno
Sí
No
Presentaciones
¿Presentó un cargo en esta cuestión con la Comisión de Igualdad de Oportunidades en el Empleo de EE.UU. (EEOC, por sus siglas en inglés)?
Seleccione Uno
Sí
No
¿Actualmente tiene representación legal en esta cuestión?
Seleccione Uno
Sí
No
Detalles de Denuncias
¿Qué le pasó que cree que está contra la ley?
Por favor explique:
